Reações não idiossincráticas

Meios de contraste

   Os meios de contraste radiológicos são compostos introduzidos no organismo por diferentes vias, que permitem aumentar a definição das imagens radiográficas, graças ao aumento de contraste provocado por eles, possibilitando assim, a obtenção de imagens de alta definição e, com isso, maior precisão em exames de diagnóstico por imagem. A utilização de compostos com a finalidade de melhorar a qualidade das imagens radiológicas é bastante antiga, cerca de mais de meio século. 
   
   Desde então, reações adversas resultantes da introdução de uma substância estranha ao corpo humano, administrada via oral ou intravenosa, têm sido relatadas, uma vez que nem sempre estas substâncias são inofensivas e algumas vezes podem alterar a circulação sanguínea causando reações inesperadas. Partindo deste princípio, diversas precauções devem ser tomadas tanto com os pacientes, como no preparo e armazenamento dos meios de contraste.

Meios de contraste iodado
   Os meios de contraste iodados são substancias radiodensas, hidrossolúveis, que comumente administra por via oral e/ou endovenosa, são capazes de melhorar a definição das imagens obtidas em exames radiológicos. O agente de “contraste ideal” não deve produzir nenhum tipo de reação adversa, mas, infelizmente, uma substancia assim ainda não existe. Por esse motivo, é fundamental que os médicos estejam atentos quanto à indicação desses agentes, que saibam optar entre os meios disponíveis no sentido de reduzir o risco de reações adversas e, se essas ocorrerem, que estejam aptos a minimizar seus efeitos colaterais.

   
   Todos os meios de contraste iodados usados atualmente são derivados do ácido triiodobenzoico. São classificados com base nas suas características físico-químicas, incluindo sua estrutura química, osmolalidade, viscosidade, quantidade de átomos de iodo na estrutura, propriedades biológicas, capacidade de ionização em solução (no sangue), hidrossolúvel, lipofilia e toxicidade.

   A densidade corresponde ao número de átomos de iodo por mililitro de solução (g/ml). Quando a densidade está alta, isto é, contêm átomos com números atômicos mais elevados e aumentam a absorção dos raios X no corpo, não permitindo a sua transmissão. Este tipo de contraste é chamado, portanto, de positivo ou radiopaco.

   A osmolalidade da substância é uma função definida pelo número de partículas de uma solução, independente de sua carga elétrica ou massa, por unidade de volume. É expressa em miliosmol por quilograma de água (mOsm/kg), representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de água e geralmente é influenciada pela concentração, peso molecular, efeitos de associação/dissociação e hidratação de substância química utilizada.

   A viscosidade da substância é a medida da resistência ao fluxo da solução e é expressa em milipascal por segundo (mPa/s). É aumentada em baixas temperaturas e altas concentrações. Quanto maior a viscosidade, menor será a velocidade de injeção e maior será a dificuldade da substância para se misturar aos fluidos corporais. O aquecimento do contraste à temperatura corporal, além de reduzir sua viscosidade, facilita a injeção, promovendo conforto ao paciente e melhor tolerabilidade à substância radiopaca.

   Alguns cuidados no armazenamento e assepsia dos meios de contraste: são imprescindíveis, incluindo armazená-los ao abrigo de luz, uma vez que são fotossensíveis, e distantes da incidência de raios X, pela possibilidade da radiação ionizante causar a degradação das moléculas, alterando assim a estrutura do meio de contraste e, com isso, suas propriedades de contraste nas imagens radiológicas. Além disso, é importante mantê-los na temperatura de 15 a 25ºC, uma vez que em baixas temperaturas pode ocorrer à formação de cristais, verificar prazos de validade e não utilizar os frascos e ampolas abertos por mais de 24 horas, devido ao risco de contaminação por microrganismos.

Aspectos gerais do contraste iodado
   A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um anel benzênico, ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreção. 

Ácido triiodobenzóico

Núcleo aromático

COOH=ligação salina ou amídica, solubilidade aquosa

I=componente que produz contraste

R1 e R2=redução da toxicidade e lipofilia

R2=via de eliminação

           
   Na molécula, o grupo ácido (H+) é substituído por um cátion (Na+ ou meglumina), dando origem aos meios de contraste ditos “iônicos”, ou por aminas portadoras de grupos hidroxila (R = radical orgânico), denominando-se, nesse caso, “não iônicos”.

   Os meios de contrastes iônicos são meios de contraste que quando dissolvidos em água tem suas moléculas dissociadas em partes carregadas eletricamente, chamadas íons. Os íons podem ter carga positiva ou negativa. O de carga positiva é chamado de cátion e o de carga negativa de chamado de ânion. Os meios de contraste não-iônicos, não sofrem dissociação quando dissolvidos em água, portanto não formam íons.

  Podem apresentar apenas 1 anel benzênico, formando “monômeros”, ou têm 2 anéis benzênicos, denominando-se “dímeros”. Tanto os agentes iônicos quanto os não iônicos têm iodo. Todos os meios de contraste iodados utilizados regularmente são muito hidrofílicos, são de baixa lipossolubilidade, baixo peso molecular e pouca afinidade de ligação com proteínas e receptores de membranas. Distribuem-se no espaço extracelular, sem ação farmacológica significativa.

   A partir dessas características, podem ser agrupados em 4 classes:

Monômeros Iônicos:
   Em solução, dissociam-se em duas partículas: um ânion radiopaco e um cátion (sódio ou meglumina) não radiopaco em solução, há, portanto, três átomos de iodo para duas "partículas" (relação = 1,5), fazendo com que apresentem a maior osmolalidade entre todos os meios de contraste, são isotônicos (capacidade de apresentar a mesma osmolalidade dos fluidos corpóreos) a aproximadamente 70 mg de iodo/ml.

Dímeros Iônicos:
   Em solução, dissociam-se em duas partículas: um ânion radiopaco (ioxaglato) e um cátion (sódio ou meglumina) não radiopaco em solução, liberam, assim, seis átomos de iodo para duas "partículas" (relação = 3); dímeros monoácidos iônicos têm aproximadamente a mesma osmolalidade dos monômeros não-iônicos; são isotônicos a aproximadamente 150mg de iodo/ml.

Monômeros não-iônicos:
   Não se dissociam em solução, fornecem três átomos de iodo para uma "partícula" (relação = 3); são isotônicos a aproximadamente 150 mg de iodo/ml.

Dímeros não-iônicos:
   Não se dissociam em solução, fornecem seis átomos de iodo para apenas uma "partícula" (relação = 6), apresentando a menor osmolalidade dentre os meios de contraste, são isotônicos a aproximadamente 300 mg/ml, apresentam, no entanto, o maior peso molecular, o que é responsável pela sua grande viscosidade.

Condições que influenciam na qualidade da imagem:
1. Via de administração: determina, em parte, a quantidade de substância que chegará ao órgão estudado;
2. Dose de contraste;
3. Velocidade de injeção;
4. Calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada;
5. Temperatura da substância: principalmente no uso de contrastes não iônicos (interfere na sua viscosidade);
6. Retardo e tempo de exposição: maximizar o estudo da fase arterial, menor em outras.

Decisões antes de injetar o contraste 

   Apesar de todos os esforços, é impossível prever que pacientes apresentarão reações adversas graves aos meios de contraste iodados. Assim, todos os pacientes devem, inicialmente, ser considerados de risco.

   Antes da administração de um meio de contraste, alguns pontos devem ser analisados.
1. Identificar os fatores de risco e benefício potencial de seu uso;
2. Avaliar as alternativas de métodos de imagem que possam oferecer o mesmo diagnóstico ou ainda sejam superiores;
3. Ser preciso na indicação do meio de contraste;

4. Estabelecer estratégias e procedimentos de informação ao paciente;

5. Determinar previamente uma política no caso de complicações.

Anamnese
    Os efeitos colaterais ocorrem em muitos pacientes como um resultado previsto ao meio de contraste iodado injetado. Dois efeitos colaterais comuns após a injeção intravenosa são calor temporário e gosto metálico na boca.

   Tanto o primeiro, particularmente na face, quanto o segundo geralmente cessam logo. Por isso, que ao fazermos a anamnese, devemos alertar o paciente para os possíveis efeitos após a injeção do meio de contraste, explicando cuidadosamente os procedimentos antes, durante e após o exame, ajudando a reduzir a ansiedade do mesmo.

   Uma anamnese cuidadosa pode servir para alertar a equipe médica para uma possível reação. Pacientes com uma história de alergia possuem maior tendência a apresentarem reações adversas ao meio de contraste do que aqueles que não são alérgicos.

      

   Além do questionário respondido previamente pelo paciente, o técnico em radiologia deve fazer estas perguntas antes de iniciar o exame:

• Você tem algum tipo de alergia?
• Você apresenta asma brônquica?
• É alérgico a alguma drogas ou medicamentos?
• É alérgico a iodo?
• Você tem renite alérgica?
• Você tem alergia a alimentos como camarão, peixe ou outros frutos do mar?
• Você tem alergia de pele (urticária)?
• Já foi submetido a exame radiológico que exigisse uma administração de meios de contraste em veia ou artéria?

   Uma resposta positiva a qualquer uma dessas perguntas nos previne para uma maior possibilidade de reação.

REAÇÕES ADVERSAS
   Mesmo após o desenvolvimento de melhorias nos meios de contraste, como a diminuição da sua osmolalidade, hipertoxicidade e o princípio de contrastes não-iônicos, o percentual de reações adversas com o seu uso é em torno de 4%, e de reações graves, da ordem de 0,1%. Os contrastes iônicos apresentam maior incidência de reações adversas que os não-iônicos.

   Os contrastes não-iônicos são menos tóxicos do que os iônicos, provavelmente por sua menor osmolalidade, ausência de carga elétrica e maior hidrofilicidade (afinidade do material por água), o que torna esses compostos mais inertes do que os iônicos.

   Os pacientes que já manifestaram reações alérgicas prévias a meio de contraste iodado são os de maior risco para a recorrência das mesmas, com uma chance cinco vezes maior. Lembrando que a exposição prévia a contraste iodado não afasta a possibilidade de ocorrência de reações, inclusive fatal, numa outra exposição.

REAÇÕES NÃO IDIOSSINCRÁTICAS
   São também chamadas de reações quimiotóxicas, essas reações são inevitáveis, com efeito direto em determinados órgãos ou sistemas, dependentes da toxicidade da molécula de contraste e das suas propriedades físico-químicas, sendo por isso dependentes da dose de contraste administrada.

  O mecanismo de ação vincula-se a alguns fenômenos: quantidade de cátions liberada pelo contraste, expansão aguda do volume plasmático, vasodilatação generalizada por efeito na musculatura lisa e lesão do endotélio vascular. Durante a infusão endovenosa do contraste iodado, os pacientes geralmente refere-se uma sensação de “calor pelo corpo”, e “gosto metálico na boca” e eventualmente náuseas, esses sintomas desaparecem tão longo a infusão é encerrada, com o objetivo de tranquilizar o paciente, ele deverá ser informado previamente á infusão do meio de contraste, da possibilidade da ocorrência e da duração desses sintomas. 

   Existem ainda as reações vaso vagais (sudorese, palidez cutânea, náusea, vômito e hipotensão com bradicardia), tontura, convulsão, reações cardiovasculares como arritmias e depressão miocárdica, hipovolemia, insuficiência renal, dor e desconforto no local da injeção que pode evoluir para flebite e ainda extravasamento de contraste. Podem ser subdivididas em:

Efeitos tóxicos diretos

• Osmotoxicidade

   As reações devido à osmolaridade ocorrem com mais frequência com o uso dos produtos de contrastes iodados (PCI) hiperosmolares (monômeros iónicos), sendo menos frequentes nos PCI hipo ou isosmolares. A osmolaridade do produto de contraste em relação ao meio orgânico desencadeia uma deslocação de líquidos do espaço intracelular para o espaço extracelular, originando desidratação celular e um aumento na viscosidade do fluido intracelular, precipitando a disfunção celular.

   Maior razão de toxicidade induzida por contrastes iodados refere sua capacidade de afetar a osmolaridade plasmática. Seu mecanismo de ação está relacionado à expansão aguda do volume plasmático, vasodilatação generalizada (efeito músculo liso), liberação de histamina (basófilos e mastócitos) e lesão do endotélio vascular (flebite/trombose). A estrutura molecular dos contrastes está associada a esse efeito. 

• Quimiotoxicidade

   As reações de quimiotoxicidade, inerente à molécula do contraste, originando efeitos cardiovasculares, renais e neurológicos, surgindo mais frequentemente em doentes debilitados e clinicamente instáveis. Portanto é a reação onde os íons se separam reagindo com outras moléculas, onde são responsáveis pela a neurotoxicidade, depressão miocárdica, alterações no ECG/arritmia, lesão tubular renal e lesão vascular.

   O mecanismo geral parece estar relacionado com a interação entre o contraste e estruturas biológicas corporais. A quimiotoxicidade está associada a dose dependente, afetando os parâmetros hemodinâmicos, aumentando ou diminuindo a liberação de substâncias vasoativas. A desestabilização do equilíbrio entre forças vasodilatadoras e vasoconstritivas possui gênese multifatorial.

   Os contrastes provocam a liberação de endotelina por células endoteliais. A endotelina é um mediador local vasodilatador. A adenosina, um mediador local vasoconstritor, é liberada pelos rins em resposta ao uso de contraste. O uso de um antagonista de adenosina (teofilina) atenua a diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular em pacientes com função renal normal ou previamente prejudicada.

• Toxicidade direta orgão-específica

Pele: sinais e sintomas no local da aplicação, dor, inchaço, calor, eritema e pápulas;

Trato Gastrointestinal: náusea, vômito e diarreia;

SNC: cefaleia, confusão, vertigem, tontura e convulsão;

Rins: redução do débito urinário e hipertensão;

Sistema respiratório: dispneia, broncoespasmo e hipóxia por apneia;

Sistema cardiovascular: Alteração cardíaca pode ser acompanhada por: dispneia, alteração do ECG, arritmia e assistolia. Podendo evoluir para: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e PCR - parada cardiorrespiratória.

• Neurotoxicidade

   Os meios de contraste iodado não penetram no sistema nervoso central quando a barreira hematoencefálica (BHE) encontrar-se integra, porque têm alta hidrossolubilidade e baixa lipossolubilidade. Jamais deverá ser introduzido contraste iônico no espaço aracnoide.

   Cegueira cortical transitória é uma complicação possivelmente associada aos efeitos diretos do contraste do lobo occipital. Pacientes com doenças cerebrovasculares isquêmicas ou hemorrágicas subaracnóidea também tem maior número de complicação que podem ser relacionadas aos vasoespasmos, mas também a alteração da permeabilidade da BHE por maior sensibilidade do contraste.

  Lesões irreversíveis da medula espinhal, após exames contrastados podem está relacionados a neurotoxicidade direta desses agentes.

• Nefrotoxicidade

   A nefrotoxicidade é atribuída ao uso de meio de contraste quando ocorre piora súbita da função renal após sua administração e não se encontra outra causa para explicar esse fato. Geralmente, considera-se como nefrotoxicidade um aumento de 20% a 50% nos níveis de creatinina. A patogenia da nefrotoxicidade não é conhecida e ocorre com meios de contraste de alta ou baixa osmolaridade. Algumas possibilidades são: alteração hemodinâmica, toxicidade tubular direta e lesão celular tubular, causando obstrução dos túbulos. Mecanismos osmóticos e tóxicos estão envolvidos.

  Alguns fatores que predispõem à nefrotoxicidade são: insuficiência renal preexistente (creatinina sérica > 1,5 mg/dl), diabetes, desidratação, uso de diuréticos, mieloma (neoplasia das células plasmáticas), hipertensão e hiperuricemia (nível alto de ácido úrico no sangue).

    A repercussão clínica da agressão renal depende da função renal de base, da existência de fatores de risco associados, do grau de hidratação e, talvez, da dose e tipo de meio de contraste. A creatinina sérica começa a subir geralmente 24 horas após o exame, atinge o pico máximo em 96 horas (quatro dias) e retorna ao estado inicial pré-exame em sete a dez dias.

   Os pacientes com função renal normal apresentam risco extremamente baixo de desenvolver falência renal após exame com uso de meio de contraste. Para os pacientes de maior risco (diabetes, IR e desidratados) devem iniciar hidratação 12 horas antes do exame e continuar por 12 horas (S.F. 0,9%; 100 ml/h).

Algumas situações especiais:

   Nos pacientes com insuficiência renal crônica - IRC em diálise a maior preocupação é a sobrecarga hídrica, pois os meios de contraste são hiperosmolares. A diálise remove as moléculas de contraste. Apenas se houver insuficiência cardíaca ou se for utilizado grande volume de meio de contraste é que devemos nos preocupar em dialisar o paciente imediatamente após o exame. Caso contrário, deve manter-se a rotina de diálise. Para os pacientes que estão com IRC e em diálise intermitente, recomenda-se utilizar exames de imagem que não dependam da utilização de meios de contraste iodado para a sua realização.

   Pacientes diabéticos em uso de metformina representam um grupo especial, pois a metformina é excretada pelo rim por filtração glomerular. A meia-vida é de três horas e aproximadamente 90% da droga é eliminada em 24 horas. A injeção intravenosa de meio de contraste em paciente em uso de metformina é preocupante. Portanto, recomenda-se que a metformina seja suspensa antes, ou no momento do procedimento e seja reintroduzida 48 horas após a injeção do contraste, desde que a função renal esteja normal. Também é recomendável dosar a creatinina antes da reintrodução da metformina nos pacientes que clinicamente apresentarem redução do volume urinário.

• Cardiotoxicidade

   Os meios de contraste podem provocar aumento da atividade parassimpática, sobretudo vagal, no corpo. A atividade vagal aumentada precipita bradicardia e vasodilatação periférica. Existe a possibilidade de os meios de contrastes deprimirem diretamente o nodo sinusal cardíaco. O resultado é uma hipotensão sistêmica com bradicardia. Os meios de contraste podem causar arritmia ventricular, podendo precipitar angina. As reações vaso vagais são acompanhadas de outras manifestações autonômicas, incluindo náusea, vômito, diaforese, disfunção de esfíncter, alteração do estado mental (sensação de medo, agitação e apreensão). Se não tratadas, as reações cardiotoxicidade podem evoluir para o colapso cardiovascular e a morte.

REAÇÕES VASO VAGAIS

   O nervo vago, também chamado de nervo pneumogástrico, inerva diversos órgãos do nosso corpo, como o coração, estômago, laringe, pulmão, esôfago, intestinos, pele entre outros. É através do mesmo que o cérebro recebe as informações do estado das nossas vísceras. O nervo vago também é responsável pelo controle de algumas das funções destes órgãos como a produção de suor, a frequência cardíaca, a pressão arterial, os movimentos dos intestinos, da musculatura, do pescoço e da boca.  Também carrega fibras do sistema nervoso parassimpático (SNP) – desacelera o organismo e o estresse, que de um modo simples pode ser descrito como um antagonista dos efeitos da adrenalina no corpo, liberada pelo sistema nervoso simpático (SNS) – acelera o organismo e estimula eventos de estresse. Por exemplo, o SNS aumenta a pressão, acelera os batimentos cardíacos e nos deixa mais alerta, enquanto que o SNP, através do nervo vago, reduz a pressão arterial e deixa o coração lento.

    As reações vasomotoras podem surgir como consequência das reações idiossincráticas ou das não idiossincráticas, consistindo em reações vaso vagais ou reações com colapso vasomotor com hipotensão grave, bradicardia e vasodilatação, sudorese, ansiedade e perda da consciência, podendo ocorrer colapso cardiorrespiratório. As reações vagais não estão diretamente ligadas com o meio de contraste administrado, estão normalmente associadas à ansiedade ou à dor durante a administração do mesmo (distensão visceral ou dor, pelo trauma da punção cutânea).

   Este tipo de reação é uma condição de risco de vida. A introdução dos agentes de contraste iodados estimula o nervo vago, que pode fazer com que a frequência cardíaca caia e a pressão sanguínea diminua perigosamente. É necessária uma resposta rápida e imediata da equipe médica.

    Os sintomas de uma reação vaso vagal incluem:

• Hipotensão (pressão sanguínea sistólica < 80mmHg);
• Bradicardia (< 50 batimentos/min);
• Ausência de pulso detectável.

    Deve-se declarar uma emergência médica imediata. Assegure-se de que o carrinho de emergência esteja próximo e que os equipamentos de oxigênio e de aspiração estejam disponíveis.

Tratamento para as reações vaso vagal (hipotensão e bradicardia):
1. Administrar O₂ de 6 a 10 litros /min (via máscara);
2. Monitorar sinais vitais;
3. Elevar membros inferiores a 60° ou mais (preferencialmente) ou colocar o paciente em Trendelenburg;
4. Manter acesso venoso seguro e fazer a administração intravenosa de grandes volumes de líquido (ringer lactado ou soro fisiológico);
5. Administrar atropina 0,6-1mg IV lentamente caso não haja resposta às 1° medidas terapêuticas;
6. Repetir atropina até uma dose total de 0,04mg/kg (cerca de 2 a 3mg em adulto).

Quanto ao grau de severidade:
   As reações adversas classificam-se, quanto ao grau de severidade, em leves, moderadas ou graves.

Leves: São aquelas reações autolimitadas, que cedem espontaneamente e não requerem terapêutica medicamentosa, sendo necessária apenas observação.

Moderadas: Exigem tratamento farmacológico e observação cuidadosa no serviço de radiologia, mas não requerem hospitalização.

Graves: Requerem suporte terapêutico de emergência e o paciente é hospitalizado para acompanhamento.

Reações quanto ao tempo decorrido após a administração do contraste:

• Agudas ou imediatas: Ocorrem no período em que o paciente está em observação no serviço de radiologia e têm início durante a injeção ou nos primeiros 5 a 20 minutos após a administração do agente contrastante.

•  Tardias: Ocorre após o paciente deixar o serviço de radiologia, muitas vezes aparece de 30 a 60 minutos após a injeção do contraste iodado.

Equipamentos e materiais para situações de emergência

   Como uma reação ao meio de contraste é possível e imprevisível, na sala de exames deve sempre haver materiais e equipamentos em caso de situações emergenciais. Assim como:

Para avaliação e diagnóstico

-Cardioversor/desfibrilador com marca-passo externo

-Monitor multiparâmetro

-Estetoscópio

-Aparelho de glicemia

-Gerador de marca-passo

-Oxímetro de pulso

Para controle de vias aéreas

-Conjunto de laringoscópio e lâminas

-Cânulas orotraqueais

-Ambú e máscara facial

-Cilindro de oxigênio

-Umidificador

-Painel de gases com válvulas

Para acesso e medicações

-Jelco, scalp, equipo, torneirinha e extensor

-Soros (SF 0,9%, SG 5%, RL)

-Seringas e agulhas

-Medicações (atropina, adrenalina, amiodarona, bicarbonato de sódio, furosemida, cálcio, magnésio, nitroglicerina, nitroprussiato de sódio, dobutamina, dopamina, noradrenalina, dormonid, fentanil, diazepan, etc.).

Medidas profiláticas

   Na área de diagnósticos por imagem, a Enfermagem atua em conjunto com a equipe multidisciplinar, realizando atividades como orientação e preparo do paciente para o procedimento, conferência e manutenção do material necessário para a execução e sucesso do exame, armazenamento, preparo e administração de contrastes, bem como acompanhamento do paciente antes, durante e após a realização do exame, entre outras.

   O conhecimento da tecnologia, dos meios de contraste e seus efeitos, bem como a competência para agir em situações de emergência são fundamentais para o sucesso na realização de exames por imagem. Embora as reações adversas sejam, em muitos casos, inevitáveis ou imprevisíveis, algumas medidas específicas podem impedir/reduzir a sua ocorrência ou sua gravidade, portanto, recomenda-se atenção aos seguintes aspectos:

Escolha do tipo de contraste: Apesar do contraste iodado não iônico ser mais seguro, convém que o serviço de radiologia adote uma política de uso seletivo do contraste não iônico para os casos de risco. Ainda que a decisão do tipo de contraste a ser utilizado não seja atribuição da Enfermagem, cabe a ela fornecer ao profissional responsável pela realização do exame elementos que possam contribuir na sua tomada de decisão.

Averiguação acerca das drogas utilizadas pelo paciente: É possível que beta-bloqueadores mascarem a ocorrência de arritmias cardíacas, evitando seu pronto atendimento. Drogas como a Metformina interagem diretamente com a eliminação do contraste, havendo risco de desencadear insuficiência renal, portanto, recomenda-se interromper seu uso antes do exame e só retomá-lo quando a função renal for avaliada pelo médico responsável e considerada normal.

Medicação profilática: Em pacientes de risco, a administração de medicação prévia como corticosteroides, anti-histamínicos ou cimetidina também é medida preventiva usada nos serviços que dispõem de protocolo para sua utilização. É preciso atentar para o fato de que pacientes que não têm fatores de risco não são beneficiados pelo uso deste esquema profilático.

Avaliação do estado geral do paciente: Alguns quadros clínicos, em que o paciente apresenta agitação ou confusão mental, prejudicam a realização do exame. Nestas condições, além de não colaborar no posicionamento sugerido, é difícil mantê-lo imóvel quando a situação requer. Este fato influencia na obtenção de resultados, especialmente no que tange à qualidade da imagem e, muitas vezes, culmina na necessidade de interromper o exame. Além disso, estas condições comprometem a habilidade de comunicação do paciente, dificultando também a precoce identificação de reações adversas. Uma medida de segurança consiste em atentar para estas intercorrências e solicitar avaliação médica com vistas à sedação do paciente/cliente, acompanhamento da equipe assistente ou considerar a realização do estudo em outro momento.

Preparo quanto à hidratação e jejum: É importante manter a hidratação nas 12 horas que antecedem o exame e 2 a 24 horas após o mesmo para evitar a ação nefrotóxica do contraste. Ressalva-se que a via de administração depende do contexto/situação em que se realiza o exame. Promover o controle hídrico do paciente internado após o exame para acompanhamento de sua função renal é uma medida de precaução. Quanto ao jejum, prévio ao exame, o consenso é o de evitar ou diminuir a ocorrência de vômitos, diminuindo também o desconforto e o risco de aspiração.

Atenção ao aspecto emocional: O medo do desconhecido, o instrumental técnico e o próprio ambiente, além de fatores estritamente pessoais, concorrem para elevar o nível de ansiedade. Esta situação, gerando desconforto, torna o paciente mais vulnerável e, consequentemente, menos colaborativo e, assim, possivelmente até o exame deixe de alcançar o patamar de eficácia desejada. Por isso, é fundamental que a equipe multidisciplinar esteja atenta e disponha da devida instrumentalização para acolher, fornecer esclarecimentos e tranquilizar o paciente/cliente, reconhecendo as peculiaridades que cada caso exige.

Intervalo entre um exame e outro: São necessárias pelo menos 48 horas entre os exames contrastados para promover adequada recuperação da função renal, sendo recomendado um intervalo de 5 dias entre uma injeção de contraste iodado e outra.

Temperatura da substância de contraste: Aquecer o contraste à temperatura corporal reduz sua viscosidade, aumenta sua solubilidade e torna o contraste mais bem tolerado pelo paciente.

Dose da substância de contraste: Quanto menor o volume de contraste necessário para o exame, menor será o risco de reações dose-dependentes. O profissional determina o volume a ser injetado, considera o tipo de estudo que se pretende e as condições do paciente. Exames com foco no fígado, pâncreas e angiotomografias exigem injeção de grandes volumes de contraste, de maneira contínua e uniforme, com alto fluxo (3 a 5 ml/seg). A necessidade de grandes doses justifica o uso de agente não iônico. O conhecimento do peso exato do paciente é uma medida que contribui para determinar a quantidade ideal de contraste.

Velocidade da inoculação endovenosa do contraste: Alguns sintomas como náuseas e vômitos são mais frequentes quando o contraste é administrado com maior velocidade, apesar de alguns estudos sugerirem que a velocidade de infusão não afeta a frequência destas ocorrências. Injeções mais lentas de contraste diminuem a incidência de cefaleia e a sensação de gosto metálico na boca. Fluxos de 3 ml/seg ou mais aumentam a probabilidade do paciente experimentar maior sensação de calor.

Observação do paciente durante e após o exame: A maioria das reações ocorre até 20 minutos após a administração do contraste, por isso, a observação criteriosa do paciente pela equipe de multidisciplinar durante este período é importante para identificar a ocorrência de alguma reação e proceder ao atendimento o mais prontamente possível.

Recursos humanos e materiais adequados: Toda a equipe deve estar treinada e apta para o reconhecimento e pronto atendimento das reações adversas e o setor deve estar devidamente equipado para seu atendimento.

Registros: O registro em prontuário da evolução do paciente durante o procedimento, incluindo tipo de exame, tipo de contraste administrado e ocorrência ou não de eventos adversos auxilia significativamente na tomada de decisão em exames futuros.

Orientação do paciente/cliente e Consentimento Informado: Além de orientações protocolares, pertinentes a exames contrastados, é importante informar ao paciente sobre as possíveis reações adversas. Na iminência de riscos com a realização do exame, deve haver um consentimento expresso do paciente e/ou responsável para submeter-se a esta modalidade diagnóstica.

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